Эстетическая дермапигментация как метод коррекции дисхромии кожи

(греч. dys- + chrōma цвет, окраска)
изменения окраски кожи.
Пигментация кожи обусловлена наличием четырех пигментов: коричневого — меланина, откладывающегося в основном в базальном слое эпидермиса, желтого — каротина,( который поступает с пищей) выявляемого в кератиноцитах эпидермиса, красного — насыщенного кислородом гемоглобина(оксигемоглобина), обнаруживаемого в капиллярах кожи, и синего — восстановленного гемоглобина (дезоксигемоглобина), находящегося в кожных венулах. Некоторые авторы выделяют пятый пигмент — меланоид, являющийся продуктом распада меланина. Основную роль играет меланин. От его количества и распределения зависит цвет кожи основных человеческих рас (черный, желтый и белый). Цвет кожи определен генетически и называется конституциональной пигментацией. Под действием ультрафиолетовых лучей количество меланина увеличивается — возникает индуцированная пигментация (загар). В зависимости от степени этого увеличения выделяют четыре типа светочувствительности кожи: кожа I типа не способна к загару вообще; на коже IV типа быстро появляется глубокий загар.Генез дисхромий кожи (Д.к.) различен. Наиболее часто они обусловлены избыточным или недостаточным образованием меланина, реже избыточным отложением в коже других пигментов (например, каротина, гемосидерина, билирубина), а также различных веществ, внедрившихся извне (частиц каменного угля, красящих веществ и др.).
Дисхромии кожи бывают приобретенными (например, гемосидериновые, каротиновые) и врожденными (альбинизм и др.). Приобретенные Д. к. подразделяются на первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные.
Первичные Д. к. могут быть самостоятельными дерматозами, например Витилиго, хлоазма, или симптомами общего заболевания, например, лейкодерма при сифилисе.
Дисхромии кожи характеризуются усилением (гиперхромией, или гиперпигментацией). ослаблением (гипохромией, или гипопигментацией) или полным отсутствием (ахромией, или депигментацией) окраски кожи. Длительность существования Д. к. зависит от причины их появления. Так, врожденные Д. к. сохраняются в течение всей жизни (альбинизм, пигментные невусы); приобретенные Д. к. могут исчезать через различные промежутки времени или оставаться на всю жизнь в зависимости от вызвавшей их причины.
Ко вторичным Д. к. относят временное изменение цвета кожи на месте бывших проявлений различных дерматозов (псориаза, красного плоского лишая и др.) в виде де- или гиперпигментации.Хлоазма — гиперпигментация кожи в виде желтовато-коричневых пятен с неровными контурами, локализующихся чаще на лице. Встречается, как правило, у женщин во время беременности, в климактерическом периоде или страдающих нарушениями функции яичников.
Витилиго (син. песь, лейкопатия, пегая кожа) — дерматоз, обусловленный нарушением процесса пигментации кожи с образованием депигментированных пятен.
Этиология и патогенез неясны. (Предполагается роль нейроэндокринных нарушений: дисфункции щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, половых желез; психическая травма; нарушения вегетативной нервной системы; аутоиммунные процессы. Нередко отмечаются семейные случаи витилиго. Депигментацию кожи связывают с блокированием фермента тирозиназы.)

Клиническая картина.
Витилиго может проявиться в любом возрасте, но обычно у молодых людей до 20 лет. Женщины болеют несколько чаще. Заболевание характеризуется образованием депигментированных пятен различных размеров, очертаний, склонных к периферическому росту, окруженных зоной умеренной гиперпигментации, незаметно переходящей в нормально окрашенную кожу. Очень редко наблюдаются витилигинозные пятна, окаймленные нитевидным, слегка возвышающимся воспалительным венчиком. Обычно пятна витилиго постепенно разрастаются, сливаются друг с другом, образуя обширные очаги, локализующиеся на любых участках кожного покрова (чаще симметрично на тыле кистей, в области запястий, предплечий, лица, шеи, половых органов). Возможны универсальное поражение почти всей кожи, одностороннее поражение.
Волосы в очагах поражения часто теряют окраску, ослабляются пото- и салоотделение, сосудодвигательный и мышечно-волосковый рефлексы. К разновидностям витилиго относят невус Сеттона — пигментный невус, окруженный участком депигментированной кожи различных размеров и очертаний без характерной для витилиго гиперпигментации по периферии. При витилиго нередко развиваются солнечные дерматиты.
История витилиго уходит корнями в глубокую древность. На папирусах древних египтян мы можем наблюдать изображения заболевших витилиго людей.
На сегодняшний день принята следующая классификация витилиго:

Локализованное витилиго:

    * фокальная форма (очаги депигментации в одной области, но не располагаются сегментарно);
    * сегментарная форма (очаги депигментации по ходу нерва или в пределах определённого дерматома);
    * слизистая(поражение слизистых оболочек).

Генерализованное витилиго:

    * акрофациальная форма (поражены лицо и дистальные участки конечностей);
    * вульгарная форма (очаги депигментации расположены на различных участках кожного покрова, преимущественно симметрично);
    * смешанная форма;

Универсальное витилиго

* депигментирующий процесс захватывает 70-90% и более, площади всего кожного покрова.

Стойкие Д.к.— это выраженный косметический недостаток, в котором гипепр- и депигментированные пятна уже сами по себе являются главнейшей причиной, стимулятором серьезных психологических нарушений, поддерживающих Д.к.. Провоцирующее действие оказывают также нервные стрессы, среди которых немалое место занимают расстройства, вызванные повышенным вниманием окружающих к имеющемуся у человека косметическому недостатку. Нередко именно желание избавиться от него и является тем единственным стимулом, который заставляет больного Д.к. обратиться в лечебное учреждение. Поэтому для выведения его из состояния психологической дезадаптации одним из главных условий является устранение неравномерности в окраске кожи.
В конечном итоге, на это и направлено проводимое лечение, однако, к сожалению, в первое время оно не только не улучшает, а даже ухудшает косметический эффект, как за счет большего контрастирования пятен , так и за счет усиления пестроты при появлении перифолликулярной репигментации. Это, соответственно, оказывает неблагоприятное влияние на психоэмоциональное состояние больного.
В данном случае понятно стремление больного избавиться от косметического недостатка как можно быстрее. А поскольку лечебные мероприятия этого желания больных удовлетворить не могут, то единственным выходом является косметическая коррекция. При этом она представляется важным моментом как в лечебном, так и в профилактическом отношении [5].
Косметическая коррекция направлена непосредственно на устранение косметического недостатка, т. е. неравномерной окраски кожи. Удовлетворить необычайно острую нужду в быстром устранении гипер- и депигментированных пятен у больных со стойкими Д.к. можно с помощью ряда средств и методов терапевтической, дерматохирургической и хирургической косметологии. Выбор их обусловлен, прежде всего, локализацией и распространенностью очагов Д.к.
Для получения желаемого эффекта (более или менее равномерной окраски кожи) есть только три пути.

Путь 1. Уменьшение окраски здоровой кожи до уровня витилигинозных пятен при витилиго или уменьшение окраски гиперпигментированных зон до уровня здоровой кожи. (Легче всего этого добиться больным витилиго, имеющим I и II тип кожи. Для таких больных главное — не загорать на солнце, так как пятна витилиго на фоне окружающей белой кожи практически не видны (поэтому в Скандинавских странах так мало проблем с витилиго).
Остальные же вынуждены заниматься обесцвечиванием окружающей более темной кожи. Для этого могут быть использованы:
а) различные отбеливающие препараты,
б) химическое шелушение (поверхностные и глубокие пилинги),
в) дермабразия (механические пилинги).
Остаточные очаги гиперпигментированной кожи у больных витилиго отличаются высокой интенсивностью меланогенеза, и манипулировать с ними нужно крайне осторожно, дабы не усугубить дело. Уничтожить оставшиеся меланоциты, не повредив кожу, невозможно. А прежде чем браться за отбеливание кожи, больного нужно убедить в том, что:

    * средств, которые бы отбелили кожу полностью, быстро, надолго и безо всякого риска, просто не существует;
    * лучше применять мягкие и безопасные препараты, чем сильнодействующие, но вредные;
    * процесс этот очень продолжительный и малоэффективный в силу высокой интенсивности меланогенеза.

Собственный опыт борьбы с гиперпигментированными участками кожи у больных витилиго и хлоазмой показывает, что это крайне трудное и неблагодарное занятие. Использование даже таких мощных отбеливающих средств и методов, как дермабразия, химические пилинги ТСА, средства, содержащие 4-6% монобензилового эфира гидрохинона в течение нескольких месяцев давало лишь незначительное уменьшение интенсивности пигментации, а в некоторых случаях и их усиление.

Путь 2. Хирургическая аутотрансплантация меланоцитов для пациентов со стойкой гипопигментацией. Хирургические методы коррекции являются методом выбора и могут применяться только при активном желании пациента, после разъяснения ему всех моментов “за” и “против” предстоящего вмешательства.
В качестве “за” здесь выступает достаточно реальная возможность получения репигментации, обоснованная как клиническим опытом [21], так и культуральными исследованиями [12].
Что касается аргументов “против”, то они заключаются в том, что данное лечение является попыткой чисто механического привнесения в пораженную кожу полноценных меланоцитов и не учитывает всех патогенетических механизмов болезни и не может гарантировать стойкости полученного эффекта и исключения последующего развития депигментации на этом участке.
Хирургическая коррекция в принципе может быть использована при различных фиксированных депигментациях, например, таких как стабилизированная очаговая форма витилиго,очаговый альбинизм, пьебалдизм, беспигментный невус, послеожоговая дисхромия.

Путь 3. Доведение цвета очагов поражения до оттенка окружающей нормальной кожи. Этого в принципе можно добиться тремя способами :
а) окрашиванием кожи различными красителями,
б) макияжем,
в) эстетической дермопигментацией.
Понятно, что эти мероприятия целесообразно проводить только больным с ограниченным Д.к. или только на открытых участках кожного покрова.

До недавнего времени скорректировать гипо- и гиперпигментированные участки было возможно только краткосрочно, нанося тональные косметические средства, которые так же модифицировались со временем и становились всё более удобными в использовании – стойкими, водоотталкивающими и т.д. Но такой подход давал временное избавление от проблемы.
Выход нашёлся в процедуре, идущей параллельно с медицинской косметологией и являющейся сочетанием эстетики и изобразительного искусства – эстетической дермопигментации.
Опыт эстетической дермопигментации в России насчитывает около 15 лет. Метод начал развиваться параллельно с перманентным макияжем, откуда и взял основные методические разработки. А именно: цветометрические закономерности подбора пигмента, оптимизация глубины имплантирования пигмента, методики гомогенного закрашивания и мягкой растушевки. За это время были достигнуты существенные результаты, особенно при работе со стойкими ограниченными Д.к.( такими как, хлоазма, витилиго). Работы проводятся совместно с центрами пластической хирургии и дерматологическими клиниками, с обязательными наблюдением пациентов врачами-дерматологами в до- и постпроцедурный период.

Процедуру можно разделить на несколько этапов:

    * Консультация;
    * Цветовая проба;
    * Собственно процедура;
    * Последующие процедуры – корректирующие

1. Во время предварительная консультации специалист по эстетической дермопигментации изучает область дисхромии, и окружающую здоровую кожу. Чем выше контраст цвета между ними, тем эффективнее будет использование дермопигментации. Плотность и ровность участка дисхромии так же имеет большое значение. Учитывая, что специалист создаёт визуальный – художественный эффект, при помощи цвета и тени, или тёмных и светлых красок, он может зрительно выровнять кожу. Пациенту рассказывают этапы проведения процедуры, реакцию кожи и последующие предполагаемые результаты. Подробно рассматривается постпроцедурный уход, так как от него зависит большая часть успеха всей процедуры. Подписывается договор.

2. Следующий этап – «Цветовая проба». Подбор пигмента – один из самых важных моментов процедуры. Учитывая, что кожа имеет сложную цветовую структуру, выполнить дермопигментацию «тон в тон” одним пигментом практически невозможно. Кроме того, монохромный пигмент будет выделяться, если кожа изменит свой цвет, например, загорит. Мастер обязан предупредить клиента о том, что для достижения эффекта здоровой кожи потребуется несколько процедур, их количество зависит от индивидуальных особенностей кожи и постпроцедурного ухода.

Для «цветовой пробы» смешивают несколько цветов пигментов (цвет кожи индивидуален у каждого), и проводят процедуру на небольшом участке. После полного восстановления тканей, минимум через 1 месяц после процедуры, результат оценивают по яркости и схожести с основным цветом кожи. При работе на депигментированной коже пигмент ложится значительно ярче, чем при перманентном макияже, и изменения в сторону холодной гаммы меньше. По этому, специалист должен оценивать теплоту пигмента при смешивании равнозначно окружающим тканям.

Поясним, что при восстановлении эпидермального слоя кожа поглощает некоторую часть тёплых тонов. Т.е. пигмент становится значительно «холоднее», в нём прибавляется доля синего цвета. Этим качеством обладает только здоровая кожа, без каких либо изменений в выработке меланина. На депигментированной коже будет чётко прослеживаться базовый цвет пигмента. По этому специалист по дермопигментации обязан знать составляющие каждого цвета пигмента специальной палитры. Такая палитра есть у каждого производителя пигментов, состоит она из 10 – 30 оттенков цвета кожи. Мы работаем на пигментах Biotek Milano. Для удобства в подборе, производитель указывает базовый цвет пигмента и иногда дополнительные цвета.

Чаcто депигментированный участок окружает гиперпигментированная здоровая кожа, которая имеет слегка желтоватый (похожий на загар) цвет. По этому выбирая пигмент для работы лучше ориентироваться на жёлтую базу, а не оранжевую или розовую. В противном случае мастер рискует получить вместо пятна дисхромии эффект «розового ожога».

Необходимо помнить, что в связи с большим количеством белого цвета, пигменты для дермопигментации обладают большой кроющей способностью. Это означает, что цвет естественной кожи через него просвечивать не будет, и чем плотнее будет слой пигмента, тем сильнее будет эффект «замазки». Для цветовой пробы пигмент лучше сделать более жидким, добавив в него специальный «Mix», соответствующий составу пигмента.

3. Оценив уже зажившую «пробу» и сделав необходимые поправки, на следующем приёме можно закрасить большую площадь. Желательно за одину процедуру обрабатывать область не более 50 см/кв. Так как большая площадь будет тяжело переноситься клиентом. Дермопигментация – это введение в дерму пигмента с последуюей его инкапсуляцией, что и даёт долговременный эффект. Соответственно и реакция кожи на повреждение будет развиваться по схеме асептического воспаления с последующей регенерацией.
Работа с ровной кожей требует равномерного нанесения пигмента. Каждый специалист индивидуально выбирает технику работы и инструмент, главным из которых, это иглы. От их конфигурации и толщины напрямую будет зависеть технология введения краски в кожу и последующий результат.

4. Мастер должен предупредить клиента, что работа по закрашиванию дисхромий, это не один сеанс и для получения желаемого и удовлетворяющего результата необходимо несколько процедур, и возможно, последующих коррекций. В данном случае мастер и клиент работают как одна команда и от усилия обоих будет зависеть удачный результат.

На каждой последующей процедуре специалист добавляет в основной тон необходимые цвета. Большую роль играет художественный взгляд специалиста по дермапигментации, чем точнее он «уловит» оттенки, присутствующие в неповторимом рисунке кожи. Работа может быть закончена после того, как клиент и мастер удовлетворены результатом, а область незаметна окружающим.

От клиента требуется чёткое выполнение всех указаний специалиста, регулярный пост-процедурный уход и защита пигментированной области от солнечных лучей.

Эффект камуфляжа после процедур эстетической дермопигментации держиться на коже долго и избавляет пациента от многих моральных комплексов, делает его более уверенным в себе, нормализует адаптацию в социуме.

Дермопигментация может рассматриваться как один из методов реабилитации пациентов со стойкими очаговыми дисхромиями кожи с достижением эффекта визуальной коррекции кожи, не доступной другим технологиям современной эстетической медицины.