Кононенко Ю.Г., Н.М. Рожко, Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. М., 2002. С. 268 — 272
Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.
Чаще всего аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс антиген-антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, расположенные в соединительной ткани всех органов, при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомотор-ный ринит, отек Квинке и т.п.
Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что обусловлено большим количеством факторов обезболивающего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерванты (парабены), антиоксиданты (дисульфит натрия) и т.п.Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая (в том числе — молниеносная форма анафилактического шока). При аллергической реакции легкой формы возникает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температура, которая может держаться несколько дней. Форма аллергии средней тяжести развивается на протяжении часов и несет определенную угрозу для жизни больного.
Отек Квинке — астматическая форма аллергического состояния. Развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазм. Иногда отек развивается медленно, возникает задышка, которая вызывает асфиксию.
Неотложная помощь (легкая и средняя форма): 1) придать больному горизонтальное положение; 2) инфильтрировать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% раствора адреналина; 3) ввести подкожно 1 % раствор димедрола 2 мл или 2% раствор супрастина 2мл; 4) внутривенно ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл; 5) при тяжелой форме — внутривенное введение кортикостероидов — гидрокортизона 150-300 мг или преднизолона 50-100 мг, при невозможности внутривенного введения кортикостероиды вводят внутримышечно; 6) при нарастании асфиксии показана трахеотомия.
Примечание: у пациентов с сердечно-сосудистой патологией не рекомендуется обкалывать место введения раствора анестетика 0,1% раствора адреналина 0,5 мл. У таких пациентов мы наблюдали положительные результаты при применении корти-костероидов, которые снимали отек Квинке без рискованного введения адреналина.
При тяжелых аллергических состояниях возникает анафи-лактический шок.
Анафилактический шок — общая аллергическая реакция немедленного типа. Появляется через несколько минут после инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена (молниеносная форма). Может развиваться даже от небольших (минимальных) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сразу же при первом введении лекарств, что можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыхании лекарств в виде пара т.п.
После введения аллергена (раствора анестетика) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха, резкая слабость, сжатие в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и боль в животе. При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возника-ют ларингоспазм и бронхоспазм, которые сопровождаются отеком в области верхних дыхательных путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, потом наступает обморок, судороги и т.п. Смертность от таких осложнений составляет 20-70% и зависит от возраста больного, характера и объема поражений и от своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или асфиксии, отека головного мозга.
Известно 5 клинических форм анафилактического шока: кардиогенная — возникает боль за грудиной, приступы стенокардии; кишечная — характеризуется различной болью в животе, усиленной перистальтикой; церебральная — сопровождается резкой головной болью, тоническими и клоническими корчами, обмороком; астматическая — характеризуется асфиксией, клиникой бронхиальной астмы; кожная — сопровождается пятнами гиперемии на коже или папулоподобными высыпаниями на кожных покровах и слизистой оболочке.
В целом отмечается резкая бледность лица, лоб покрыт холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление снижено, слизистые оболочки сннюшны, зрачки расширенные. Из указанных выше симптомов некоторые занимают доминирующее положение в зависимости от формы анафилактического шока.
Лечение. 1. При возникновении легкой аллергической реакции можно ограничиться введением антигистаминных препаратов; внутримышечно вводят 2,5% раствор пипольфена 2 мл, или 2% раствор супрастина 2 мл, или 1% раствор димедрола 2 мл. Этого иногда бывает достаточно для нормализации состояния больного.
2. При возникновении аллергической реакции средней тяжести внутримышечно вводят антигистаминные препараты, при потребности проводят симптоматическую терапию (назначают сердечно-сосудистые средства или другие в зависимости от состояния больного).
При значительном ухудшении состояния больного применяют наиболее радикальный метод лечения — внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов, которые сразу улучшают состояние больного.
3. При анафилактическом шоке:
а) в первую очередь нужно изолировать больного от аллергена. Для этого необходимо немедленно ввести 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5 мл в место введения обезболивающего раствора;
б) если больной находится в состоянии асфиксии, постоянно обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. Для этого можно повернуть голову больного набок, роторасширителем открыть рот, языкодержателем захватить язык и вытянуть его кпереди. При рвоте — очистить полость рта от рвотных масс и следить за проходимостью верхних дыхательных путей, при остановке дыхания — начать искусственное дыхание по методу рот в рот или с помощью портативного дыхательного аппарата.
В связи с тем что не во всех стоматологических кабинетах есть возможность оказать соответствующую помощь в полном объеме, пациентов, у которых могут возникнуть аллергические состояния при введении анестетика, нужно направлять в стоматологические поликлиники, где есть соответствующее оборудование, а врач-анестезиолог может оказать квалифицированную помощь;
в) внутримышечно или внутривенно вводят 90-150 мг раствора преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона (конечно лучше ввести внутривенно, но если тяжело или невозможно попасть в вену (при спавшихся венах), то, чтобы не терять время, глюкокортикоид вводят в мышцу;
г) внутривенно вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% раствором пипольфена 2 мл, 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, при сердечной недостаточности применяют диуретики и сердечные гликозиды — 2-4 мл раствора лазикса, 0,06% ра-створ коргликона 0,5-1 мл. Для ликвидации сопутствующих анафилактический шок болевого синдрома и судорог вводят анальгетики и нейролептики. Все эти мероприятия проводят на фоне ингаляции увлажненным кислородом, постоянно следят за проходимостью верхних дыхательных путей.
При отсутствии клинического эффекта указанные выше препараты вводят повторно.
4. При молниеносной форме анафилактического шока внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, в частности, адреналин, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах. Проводят весь комплекс реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (молниеносная форма анафилактического шока длится в среднем 10 мин) — потом могут настать терминальные состояния, часто заканчивающиеся летально.
Терминальные состояния характеризуются катастрофическим снижением артериального давления, глубоким нарушением газообмена — это период перед наступлением биологической смерти.
Терминальные состояния протекают в такой последовательности: предагоная, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние: общая заторможенность, артериальное давление не определяется, пульс пальпируется только на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается удушье, цианоз и бледность кожных покровов и слизистой оболочки. Возникает угроза остановки сердца.
Клинические симптомы, которые указывают на возможную остановку сердца:
— АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется.
— Снижение частоты пульса до 30-40 в/минуту или тахикардия больше 150 в минуту, что часто сопровождается экстрасистолами.
Агональное состояние — больной в обморочном состоянии, АД отсутствует, пульс тяжело пропальпировать даже на сонной артерии. Наступает остановка сердца.
— Не прощупывается пульс на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается отсутствие показаний на ЭКГ.
— Наступает остановка дыхания — через 30-60 с после остановки сердца.
— Расширяются зрачки и отсутствует реакция их на свет.
— Наступает клиническая смерть.
Отличная статья, мне нравится, достойно.